Déclarer un différend

Descriptif de la procédure de refus de soins discriminatoire
Et aux dépassements d’honoraires abusifs ou illégaux

REFERENCES JURIDIQUES :

 Décret n°2020-1215 du 2octobre 2020 relatif à la procédure applicable aux refus de soins et aux dépassements d’honoraires abusifs et illégaux.

Note d’information n° DSS/2A/2021/12 du 5 janvier 2021 relative à la procédure applicable aux refus de soins et aux dépassements d’honoraires abusifs et illégaux est parue au Bulletin Officiel Santé n°2021/2 parue le 17 février 2021.

Articles R. 1110-8 à R. 1110-16 du code de la santé publique

DEFINITION :

Définition légale d’un refus de soins discriminatoire :

Art. L. 1110-3 CSP : « Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins. »

Art. R. 1110-8 CSP : « Constitue un refus de soins discriminatoire, au sens de l’article L. 1110-3, toute pratique tendant à empêcher ou dissuader une personne d’accéder à des mesures de prévention ou de soins, par quelque procédé que ce soit et notamment par des obstacles mis à l’accès effectif au professionnel de santé ou au bénéfice des conditions normales de prise en charge financière des actes, prestations et produits de santé, pour l’un des motifs de discrimination mentionnés aux articles 225-1 et 225-1-1 du code pénal, ou au motif que cette personne bénéficie du droit à la protection complémentaire en matière de santé prévu à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale ou du droit à l’aide médicale d’Etat prévu à l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles. »

Art. 225-1 code pénal : définition de ce qui constitue une discrimination

(voir également Art. 225-1-1 code pénal :

Contours de la définition :

 Ces refus de soins peuvent se manifester au travers de différentes pratiques, notamment :

• Les pratiques engendrant des difficultés d’accès au professionnel de santé, telles que l’orientation répétée ou abusive sans justification médicale vers un autre professionnel, centre ou établissement de santé, ainsi que la fixation d’un délai de rendez-vous manifestement excessif au regard des délais habituellement pratiqués par le professionnel ou de l’affection à traiter ;
• Les pratiques engendrant des difficultés financières d’accès aux soins, notamment le fait de ne pas respecter les tarifs opposables pour les bénéficiaires de protection complémentaire en matière de santé visée à l’article L. 861 1du code de la sécurité́ sociale, les limitations d’honoraires ou les plafonds tarifaires, ou encore le refus d’appliquer le tiers payant ou d’élaborer un devis dans les situations où ils sont prévus par la loi ou la voie conventionnelle.

Ainsi, le refus de soins peut relever d’une discrimination directe lorsque le professionnel de santé refuse de recevoir un patient au motif de son origine, sa religion, son handicap, son orientation sexuelle, son statut de bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’État ou lui applique un traitement différencié́. Il peut également relever d’une discrimination indirecte en cas d’orientation répétée et non justifiée vers un autre professionnel, de fixation de rendez-vous avec délai anormalement long ou de non-respect des droits spécifiques des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (tiers payant, dépassement d’honoraires, panier de soins).

PROCEDURE :

Attention : la mise en œuvre de la procédure de conciliation prévue par le présent décret exclut de fait l’application de la procédure de conciliation prévue à l’article L. 4123-2 du Code de la santé publique.

Le formulaire de plainte doit être transmis :

• Soit au directeur de la Caisse d’assurance maladie à laquelle le patient auteur de la demande est rattaché
• Soit au Conseil départemental de l’Ordre auprès duquel le praticien est inscrit,

Sous 8 jours, l’organisme destinataire de la plainte en accuse réception auprès de son auteur et la transmet à l’organisme qui n’en a pas été destinataire et au professionnel de santé.

L’organisme destinataire de la plainte peut, dans le mois qui suit sa réception, convoquer le professionnel, ce qui donne lieu à un relevé de l’audition porté au dossier.

Les parties (demandeur et praticien) sont ensuite convoquées à une séance de conciliation par LRAR au moins 15 jours à l’avance.

Le directeur de la Caisse d’assurance maladie et le président du CDO reçoivent les parties à la réunion de conciliation. Le patient et le professionnel peuvent se faire assister de la personne de leur choix, ou représenter avec mandat. En cas d’impossibilité d’assister ou de se faire représenter, le patient ou le professionnel peut formuler par écrit des remarques et justifier son absence.

Issue de la réunion de conciliation :

A l’issue des échanges, si la commission constate la conciliation, la plainte est éteinte et un procès-verbal de conciliation est rédigé et signé par les parties et les membres commission.

En cas de non-conciliation : le procès-verbal indique les points de désaccord. Ce pv est adressé aux signataires sous 8 jours au plus tard.

Le président du CDO doit alors transmettre la plainte à la Chambre disciplinaire de première instance (CDPI), accompagnée de toutes les pièces et d’un avis motivé sur la plainte, le cas échéant en s’y associant, dans un délai maximal de trois mois à compter de sa réception et en avise le directeur de la caisse d’assurance maladie.

En cas de carence de l’ordre pour mettre en œuvre la conciliation ou pour transmettre la plainte en CDPI dans les 3 mois, le directeur de la caisse d’assurance maladie engage la procédure des pénalités au titre de l’article L 114-17-1 de code de la sécurité sociale selon les modalités fixées par l’article R. 147-14 du même code.